Personnalité thermale du mois : Cédric Carbonneil, responsable de l’évaluation des cures thermales par la Haute Autorité de santé

Chaque mois, une personnalité du monde thermal, médical, politique, sportif ou culturel nous éclaire sur un sujet d’actualité lié au thermalisme. En novembre, c’est Cédric Carbonneil, directeur adjoint de l’évaluation et de l’accès à l’innovation à la Haute Autorité de santé (HAS) en charge de la supervision de l’évaluation du service médical rendu des cures thermales qui répond à nos questions.

Titulaire d’un doctorat en immunologie de l’Université Paris V René Descartes, Cédric Carbonneil intègre la HAS entre 2006 et 2011 pour mener des évaluations de technologies de santé dans le cadre du projet EUnetHTA ( European Network for Health Technology Assessment, réseau européen d’évaluation des technologies de santé).

Puis il rejoint le ministère de la Santé et occupe jusqu’en septembre 2016 le poste de chargé de mission Innovation au sein de la Direction générale de l’offre de soins. Cette même année, il intègre à nouveau la HAS en tant que chef du service d’évaluation des actes professionnels.

En septembre 2026, il est promu au poste de directeur adjoint de l’évaluation et de l’accès à l’innovation. Il nous explique, dans ce long entretien, comment la HAS va évaluer le service médical rendu (SMR) des cures thermales.

L’Officiel du Thermalisme : Vous pilotez à la HAS l’évaluation du service médical rendu des cures thermales. À quel stade en sont les travaux ?

Cédric Carbonneil : Le travail d’enquête auprès des établissements thermaux pour cartographier les pratiques en France est terminé, mais l’analyse est encore en cours pour élaborer la note de cadrage. Nous avons eu une excellente participation des établissements thermaux : une centaine de réponses, très complètes. Ce travail réalisé entre juin et septembre nous permet d’avoir une excellente photographie des soins thermaux en France.

Cette enquête, qui vise à savoir ce que l’on fait aujourd’hui en thermalisme, n’avait jamais été menée : c’était une première. Les premiers éléments seront présentés dans la note de cadrage, qui aura vocation à être mise en consultation afin de recueillir les positionnements des parties prenantes. La note devrait être publiée courant novembre 2026 ou en janvier 2027.

La note de cadrage fera l’objet d’une consultation auprès des parties prenantes. Ensuite, et normalement dans un délai d’un mois, les évaluations pourront commencer. L’ensemble des résultats sera intégré dans une base de données destinée à être rendue publique.

Votre questionnaire montre une immense diversité de pratiques d’une station à l’autre pour une même pathologie. Comment la HAS compte-t-elle évaluer scientifiquement un SMR global alors que la force de la médecine thermale repose précisément sur le « sur-mesure » et l’adaptation des soins par le médecin de station ?

Nous ne prendrons pas un SMR global des cures thermales, ce sera un SMR par indication ou groupe d’indications, ce que nous permet la loi. Nous le faisons habituellement pour les actes professionnels. Certaines indications pourront bénéficier d’une démonstration claire de l’effet du thermalisme ; d’autres ne disposeront pas encore de données suffisantes ; d’autres encore pourront révéler des techniques plus efficaces que d’autres.

L’adaptation au patient relève de la médecine elle-même : il y a toujours un colloque singulier (relation individuelle entre le médecin et son patient, NDLR).

Cela n’empêche pas de devoir standardiser certaines pratiques, notamment pour s’assurer de les rendre plus efficaces et plus sûres le cas échéant. C’est la même logique que pour les actes chirurgicaux ou les autres actes professionnels.

Les études mesurant l’efficacité d’une cure thermale ne ressemblent pas à celles appliquées pour un traitement médicamenteux, avec un groupe témoin prenant un placebo. En effet, le patient sait immédiatement s’il reçoit les soins thermaux ou non, tout comme le soignant. Dans ce cas, il est impossible de réaliser une étude clinique en double-aveugle contre « placebo » pour des soins thermaux. Face à cette limite, quels types de preuves scientifiques la HAS va-t-elle privilégier pour ne pas pénaliser le secteur ?

Ce n’est pas un obstacle en soi. Le double aveugle contre placebo est surtout utilisé au début de l’évaluation d’un médicament ou pour comparer deux médicaments. Mais lorsque l’on compare un acte chirurgical à un traitement médicamenteux, un double placebo est impossible aussi, et l’évaluation se fait néanmoins. On minimise alors les biais par des exigences méthodologiques adaptées afin que les résultats restent statistiquement applicables.

Dans le thermalisme, nous ne chercherons pas tant une comparaison au placebo qu’une comparaison aux alternatives existantes. Le SMR consiste à savoir si, dans une indication donnée, l’insertion des soins thermaux dans la stratégie de référence en question est meilleure, aussi bonne ou moins bonne que l’existant pour le patient. Le SMR c’est concrètement, dans une application donnée, évaluer un acte donné. Nous nous disons : dans la stratégie de référence de l’indication en question, telle que recommandé aujourd’hui, est-ce que l’intégration de cet acte sera mieux, aussi bien ou moins bien que l’existant pour le patient ? On va donc se comparer à l’existant et pas forcément au placebo.

Ce comparateur peut être un traitement médicamenteux, paramédical, de l’éducation thérapeutique, de l’activité physique ou autre, selon la pathologie. Vous n’aurez pas les mêmes traitements alternatifs si vous évaluez l’arthrose du genou ou l’asthme ou la dépression. Donc, il va falloir que l’on s’adapte effectivement à savoir quelles sont les alternatives thérapeutiques qui existent. Cela donne déjà un degré de complexité.

« Dans le thermalisme, nous ne chercherons pas tant une comparaison au placebo qu’une comparaison aux alternatives existantes. Le SMR consiste à savoir si, dans une indication donnée, l’insertion des soins thermaux dans la stratégie de référence en question est meilleure, aussi bonne ou moins bonne que l’existant pour le patient. »

Cédric Carbonneil, responsable de l’évaluation des cures thermales par la Haute Autorité de santé

Et quels seront les critères de jugement pour évaluer l’existence ou non d’un bénéfice pour le patient ?

Dans le cadre des soins thermaux, il y en a une multiplicité. Et la question est : que prendre en considération ? Par exemple, pour l’arthrose du genou, est-ce que c’est la douleur ? Est-ce que c’est la qualité de vie ? Est-ce que c’est l’épargne de médicaments ? Est-ce que c’est la capacité à marcher sur une distance X pendant une durée Y ? Il y a plusieurs façons de pouvoir quantifier le bénéfice. En fonction des données de la littérature, nous allons pouvoir calibrer tout cela.

C’est aussi une des raisons qui explique la grande complexité du thermalisme en termes d’évaluation. Nous devons évaluer une multiplicité d’interventions dans une multiplicité d’indications avec une multiplicité de comparateurs et une multiplicité de critères de jugement.

Pour les cures en rhumatologie et en phlébologie, les deux orientations les plus prescrites, quels comparateurs seront retenus ?

Je ne peux pas le dire à ce stade. Il faudra entrer dans la phase d’évaluation pour identifier les comparateurs pertinents. De manière générale, nous prendrons en considération les prises en charge recommandées officiellement par les sociétés savantes et, le cas échéant, par la HAS. Ce ne sont pas des choix qui tombent du ciel.

Allez-vous évaluer uniquement les soins liés aux produits thermaux (eau, gaz, boue), ou également les activités qui accompagnent la cure, comme l’éducation thérapeutique, l’activité physique adaptée, la gestion de la douleur ou la nutrition ?

Nous travaillerons en éléments concentriques. Ce qui nous est demandé d’évaluer, c’est la médecine thermale, c’est-à-dire ce qui est non délocalisable et lié au produit thermal. En première intention, nous évaluerons donc les soins liés à ce produit thermal.

Si un bénéfice est avéré, nous pourrons ensuite examiner les soins connexes — éducation thérapeutique, nutrition, activité physique, actions psychologiques — pour voir s’ils potentialisent les effets observés. En revanche, si aucun bénéfice n’est mis en évidence pour les soins liés au produit thermal, les autres activités peuvent avoir un intérêt, mais elles ne sont pas liées au thermalisme stricto sensu et peuvent être réalisées ailleurs. Elles relèveraient alors d’une évaluation classique, distincte de la question qui nous est posée.

Si la HAS conclut à un SMR « insuffisant » pour certaines indications, cela ouvrira la voie à un déremboursement. Pour les curistes de L’Officiel du Thermalisme, souvent des retraités modestes ou des patients en ALD (Affection de Longue Durée), la cure n’est pas un confort, elle est vitale en permettant de continuer à marcher ou à respirer convenablement. La HAS a-t-elle conscience qu’un avis défavorable obligerait les patients les plus fragiles à renoncer aux soins, faute de pouvoir assumer le reste à charge ?

Oui, bien sûr. Mais cela touche à une autre dimension de notre mission. Nous avons pour objectif d’éclairer le décideur public sur la pertinence ou non d’une prise en charge par la collectivité. Nous regardons la pertinence médicale de l’intervention, donc sa bonne pratique.

Si une technique présente un bénéfice clinique avéré, nous proposerons évidemment le maintien du remboursement. Si nous rendons un SMR insuffisant, ce n’est pas seulement une question de financement : cela signifie que l’utilisation de cet acte dans cette situation n’est pas pertinente. La question de fond devient alors : faut-il encore le faire ?

La logique n’est pas simplement de dire on perd un financement si la HAS émet un avis négatif, c’est de s’interroger sur la réelle pertinence médicale de faire cette intervention.

Est-ce que cet acte est efficace ? Est-ce qu’il est sûr ? Est-ce qu’il est approprié pour les patients ? Si on n’a pas des réponses positives à ces arguments, il n’y a pas de raison de le faire.

« Nous regardons la pertinence médicale de l’intervention, donc sa bonne pratique. Si une technique présente un bénéfice clinique avéré, nous proposerons évidemment le maintien du remboursement. »

Cédric Carbonneil, responsable de l’évaluation des cures thermales par la Haute Autorité de santé

Une conclusion défavorable serait-elle définitive ?

Non. La HAS dépend des connaissances scientifiques disponibles à un moment donné. Si elles évoluent, nos avis évoluent. C’est la première fois que nous sommes saisis sur le SMR du thermalisme, alors que cette mission existe depuis la création de la HAS en 2005. Si de nouvelles données scientifiques apparaissent dans une indication donnée et que les professionnels nous sollicitent, nous pourrons revoir notre position.

Nous avons également une mission d’accompagnement des porteurs de projets. S’ils ont besoin d’un appui méthodologique pour mener des essais cliniques, nous sommes là pour les aider. Nous l’avions déjà fait à la création de l’Association française de recherche sur le thermalisme (AFRETh), il y a une vingtaine d’années, pour l’aider à amorcer ses recherches cliniques.

Pourquoi cette collaboration avec l’AFRETh ne s’est-elle pas poursuivie, alors que des dizaines d’études thermales ont été réalisées depuis ?

Pour deux raisons. D’abord, une fois la démarche amorcée, l’AFRETh est entrée dans une logique opérationnelle et n’avait plus nécessairement besoin de cet appui. Ensuite, à l’époque, les orientations de la HAS étaient davantage centrées sur l’évaluation ; notre mission d’accompagnement méthodologique s’est développée bien plus tard. Cela tient au contexte, à l’évolution de nos missions et au niveau de maturité des acteurs.

Peut-on imaginer des surprises positives, par exemple une recommandation favorisant l’accès aux cures thermales aux actifs de 40-60 ans souffrant de lombalgies chroniques ?

On verra. Nous sommes tributaires des populations étudiées et des données produites. Nous n’avons aucun a priori positif ou négatif. La règle du jeu à la HAS, ce sont la rigueur scientifique, l’indépendance et la transparence. Honnêtement, je ne sais absolument pas dans quel sens penchera le balancier. Nous verrons ce que dit la littérature, ce qu’en retireront les experts et les parties prenantes consultées. Certains nous disent qu’une vingtaine de publications suffiraient ; au contraire, il y en a beaucoup plus, mais elles sont parfois mal indexées. Il faut donc faire le tri et mener une analyse rigoureuse, ce qui prend du temps.

« Nous n’avons aucun a priori positif ou négatif. La règle du jeu à la HAS, ce sont la rigueur scientifique, l’indépendance et la transparence. »

Cédric Carbonneil, responsable de l’évaluation des cures thermales par la Haute Autorité de santé

Cette mission est-elle particulièrement hors-norme pour la HAS ?

Nous avons deux autres chantiers du même gabarit. Nous évaluons la pertinence de tous les actes de biologie médicale et d’anatomopathologie innovants, avec 127 évaluations à mener dans les cancers, les pathologies infectieuses et les maladies rares. Nous évaluons aussi, avec l’Assurance Maladie, les actes manquants ou obsolètes de la classification commune des actes médicaux : près de 2 000 actes à passer en revue. Ces volumétries sont conséquentes.

L’évaluation du thermalisme est donc hors norme par sa complexité et son ampleur, mais elle n’est pas la seule.

Mais, contrairement à ces exemples d’évaluation que vous venez de citer, le thermalisme comporte toutefois une dimension humaine particulière : la psychologie, le social, la compréhension de sa maladie, les conseils pratiques pour vivre avec elle et les consultations auprès d’un médecin thermal qui peut avoir un autre regard sur la santé globale du curiste. Cette dimension humaine ne devrait-elle pas peser davantage dans l’évaluation ?

Elle existe aussi dans d’autres évaluations. Un diagnostic de maladie rare, par exemple, permet aux parents de savoir quelles interventions médico-sociales engager, d’adapter la scolarité, de solliciter un orthophoniste ou, dans certains cas, une intervention chirurgicale. Autre exemple : dans l’évaluation de bilans pour des patients présentant une paralysie cérébrale il y a également une dimension humaine.

Je le répète : il s’agit ici de bien évaluer la médecine thermale, ce qui rend le soin non délocalisable. Les dimensions psychologiques, éducatives ou sociales peuvent potentialiser les effets, mais elles existent aussi indépendamment du thermalisme, notamment dans la prise en charge de la fragilité des personnes âgées. Notre critère d’entrée reste donc l’évaluation du produit thermal, complétée, le cas échéant, par ses dimensions complémentaires, ses externalités.

Les études montrent qu’une cure thermale permet une baisse significative de la consommation de médicaments (antalgiques, anti-inflammatoires, psychotropes) dans les mois qui la suivent. En cas de déremboursement, la HAS a-t-elle modélisé le coût médico-économique du transfert de ces patients vers la pharmacopée traditionnelle ? Cela ne risquerait-il pas, finalement, de coûter plus cher à la Sécurité sociale ?

La HAS a un périmètre strictement scientifique et médical. Nous n’évaluons ni les aspects économiques, ni les enjeux d’aménagement du territoire. Nous sommes là pour éclairer le décideur public, de manière objective, sur la pertinence médicale des soins. La décision finale pourra prendre en compte d’autres facteurs, qui ne relèvent pas de notre périmètre.

Alors que les débats sur le PLFSS 2027 ont mis le remboursement des cures au cœur des tensions budgétaires, ne redoutez-vous pas que l’urgence financière précède les conclusions de la HAS ?

Nous n’avons reçu aucun contre-ordre nous demandant d’interrompre les travaux préparatoires sur le thermalisme. La HAS est indépendante : ce n’est pas le gouvernement qui décide d’arrêter une saisine. Cela pourrait éventuellement être une question de ressources, car ce chantier est très prenant, mais ce serait une décision qui nous appartiendrait.

Il faut aussi rappeler que le déremboursement complet d’un acte, ou son inscription, intervient après l’avis de la HAS : c’est la loi. En revanche, des modifications de taux de remboursement par voie réglementaire peuvent être discutées sans que la HAS soit impliquée. La décision finale sera prise probablement avec d’autres facteurs qui sont externes au périmètre de la HAS, libre aux acteurs effectivement de s’en occuper.

Notre rôle est d’éclairer, a priori, le décideur — en l’occurrence l’Assurance Maladie — sur la pertinence d’un remboursement au regard d’arguments médicaux et techniques.

Sources :

• Entretien exclusif avec Cédric Carbonneil, directeur adjoint de l’évaluation et de l’accès à l’innovation à la Haute Autorité de santé, le 30 octobre 2026
• Nouvelles fonctions pour Nicolas Labrune et Cédric Carbonneil à la Haute Autorité de Santé. HAS, le 21 mars 2017.

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