Lombalgie : anticiper la prise en charge selon un rhumatologue
La lombalgie ou plus communément appelé le « mal de dos » est considérée comme un problème de santé publique, autant chez les adultes que les enfants. Pour évoquer la question de la prise en charge de cette pathologie, l’Officiel du thermalisme donne la parole au Dr Forestier, rhumatologue et médecin thermal à Aix-les-Bains.
Par le Dr Romain Forestier
Les lombalgies sont à la fois une pathologie et un véritable problème de santé publique puisqu’elles font partie des premières causes de handicap, des premières causes d’arrêt de travail et apparaît comme l’un des plus gros postes de dépenses pour le système de santé. La première étape de prise en charge du patient lombalgique doit bien sûr être anatomoclinique (ou lésionnelle), de façon à ne pas méconnaître des lésions rares et graves à l’origine du problème. Il ne faut toutefois pas méconnaître les facteurs de risques psychosociaux qui favorisent le passage à la chronicité pour les prendre en charge le plus précocement possible.
Le bilan étiologique des lombalgies
La première étape chez un patient lombalgique est de repérer les signes d’alerte évoquant une pathologie grave : cancer, infection, inflammation ou douleurs réfractaires. C’est ce qu’on appelle les drapeaux rouges. Ces drapeaux rouges ont pour but de mettre au jour les lombalgies d’origine néoplasique, infectieuses, inflammatoires ou fracturaires. En l’absence de ces « red flags », tous les comités d’experts et recommandations s’accordent sur l’inutilité d’effectuer une imagerie avant la 12e semaine. Après la 12e semaine, la seule radiologie recommandée est une radiologie standard et un bilan biologique minimal comportant une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation ou une CRP. La réalisation de l’imagerie est exclusivement destinée à éliminer l’hypothèse d’une pathologie grave qui ne rentre pas dans le cadre des lombalgies communes ou chroniques « aspécifiques ».
En effet, il n’y a aucune corrélation entre l’intensité des douleurs et l’importance des lésions d’imagerie. La plupart du temps, l’imagerie ne permet pas de déterminer avec certitude l’origine des douleurs. Certaines études ont même démontré l’effet délétère de la réalisation d’une imagerie sophistiquée sur l’évolution d’un patient lombalgique. La réalisation d’un scanner ou d’une IRM chez un patient qui n’a pas de signe d’appel entraîne un surcoût pour la société sans aucun bénéfice pour le malade. On constate parfois une évolution clinique plus défavorable induite par l’imagerie sophistiquée. D’autre part, il faut rappeler que l’imagerie peut présenter des risques. Une radiographie standard délivre une dose de rayons X équivalente à 65 radios thoraciques et le scanner lombaire est équivalent à 165 radios thoraciques. On estime qu’aux États-Unis plusieurs centaines de patients décèdent chaque année de cancers induits par les imageries inutiles, le plus souvent lombaires.
Les facteurs de risques psychosociaux
À côté de ces drapeaux rouges, il faut également connaître les facteurs de risques psychosociaux qui augmentent grandement le danger de passage à la chronicité. Ceux-ci sont regroupés sous 4 grandes rubriques : le travail, le comportement, les croyances et les facteurs psychologiques. Déceler ces facteurs est très important, notamment chez les patients en arrêt de travail. Plus le temps passe en arrêt, plus faibles sont les probabilités de retour au travail. En cas de lombalgies aiguës, c’est-à-dire inférieures à 4 semaines, le pourcentage de retour au travail varie entre 80 et 100 %. De la 4e à la 12e semaine, la probabilité de retour au travail est de 60 à 80 %, mais elle chute en dessous de 60 % après la 12e semaine, et elle est proche de zéro si l’arrêt se prolonge de 1 à 2 ans.
Le traitement des lombalgies
Dès la phase aiguë, il faut toujours insister auprès du patient pour éviter l’arrêt de travail ou en limiter la durée, compte tenu des difficultés de retour en activité après des arrêts prolongés et surtout de l’inutilité du repos, qui doit être limité et le plus court possible. Il faut éviter de favoriser un déconditionnement à l’effort. Les recommandations internationales sur les lombalgies sont fondées sur des revues systématiques qui ont évalué les preuves scientifiques et la pertinence des différentes thérapeutiques. Seuls les anti-inflammatoires non stéroïdiens bénéficient d’une recommandation de niveau A (essai randomisé de forte puissance ou méta-analyses). Paradoxalement, leur effet est modeste et leur tolérance médiocre. Le paracétamol, autrefois recommandé en première intention, semble n’avoir pas plus d’effet que le placebo dans une méta-analyse récente.
Certains traitements sont non déconseillés, même s’il arrive qu’ils soient couramment utilisés dans la lombalgie chronique : le repos au lit, les stimulations électriques transcutanées, la phytothérapie, la corticothérapie générale, les différentes sortes de physiothérapie (ionisation, ondes électromagnétiques et laser), les tractions vertébrales, les prothèses discales et l’acupuncture.
La place du thermalisme
À l’opposé, certains traitements sont recommandés avec un grade B (au moins un essai randomisé avec un risque de biais faible) : comme l’exercice physique, les programmes pluridisciplinaires, les manipulations vertébrales, les cures thermales, les antalgiques opioïdes de niveau 2 (codéine) et les infiltrations. D’autres thérapeutiques sont préconisées avec un niveau C correspondant à un faible niveau de preuve : les thérapies comportementales, la balnéothérapie simple, les antidépresseurs tricycliques et les antalgiques opioïdes de niveau 3.
La cure thermale dans la lombalgie utilise souvent des massages, des douches des baignoires à hydrojet, des séances d’hydromassages en piscine et surtout des séances de mobilisation supervisées qui permettent d’atténuer les symptômes des lombalgiques. L’amélioration porte sur la douleur, les capacités fonctionnelles et, dans certains essais randomisés, sur la qualité de vie et la consommation médicamenteuse. Elle dure de 3 à 9 mois selon les études.
La cure thermale peut être parfois l’occasion de développer des méthodes de soins complémentaires en profitant de la disponibilité des patients qui sont présents pendant une période 3 semaines, le plus souvent à distance de leur domicile. Ces méthodes combinent des séances d’exercices, de reconditionnement à l’effort, des réunions en groupe pour partager les expériences personnelles et des séances d’information insistant sur le caractère bénin du mal de dos et sur la nécessité d’une reprise rapide de l’activité physique, même quand elle provoque une recrudescence douloureuse. Quelques expérimentations ont déjà été effectuées en milieu thermal avec des résultats encourageants qui ont amené certains établissements à proposer ces compléments aux soins thermaux de façon durable.
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Source :
- Contribution du Dr Romain FORESTIER, rhumatologue, centre de Recherche Rhumatologique d’Aix-les-Bains, L’Officiel du Thermalisme, le guide de la cure thermale, édition 2019, p.34-35
